Załącznik nr 5
do regulaminu
Wniosek o przyznanie świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dofinansowanie do organizowanego we własnym zakresie wypoczynku/świadczenia świątecznego dla byłego pracownika (emeryta/rencisty) Urzędu Miejskiego w Bytomiu* (zaznaczyć właściwe)
1.	Imię i nazwisko byłego pracownika (emeryta/rencisty): ………………………………..
2.	Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………
3.	Numer telefonu lub adres e-mail: …………………………………………………………
4.	Potwierdzenie pobytu (faktura lub rachunek): ………………………………………….
5.	Numer rachunku do wypłaty świadczenia oraz imię i nazwisko jego właściciela: ………………………………………………………………………………………………..
Dochód brutto na 1 osobę w gospodarstwie domowym byłego pracownika 
(kwoty podane na podstawie oświadczenia)	
1	Dochód brutto byłego pracownika (emeryta/rencisty)		
2	Dochód brutto osoby, z którą były pracownik (emeryt/rencista) prowadzi wspólne gospodarstwo domowe (małżonek, partner, dziecko do 20 roku życia)		
3	Kwota wszystkich nieopodatkowanych świadczeń w gospodarstwie domowym (np. 800+, pomoc społeczna, alimenty)		
4	Liczba osób w gospodarstwie domowym pozostających na wspólnym utrzymaniu (małżonek, partner, dziecko do 20 roku życia)		
5	Dochód brutto przypadający miesięcznie na 1 osobę w gospodarstwie domowym		

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą oraz są mi znane przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych oraz wyłudzenie świadczeń (zgodnie z § 11 ust. 8 regulaminu ZFŚS).
Bytom, dnia ……………………………		……………………………………	 				podpis wnioskodawcy 
OPINIA KOMISJI SOCJALNEJ
Przyznano świadczenie w kwocie ………...…….…... zł
słownie: ………………………………………………………………………………………..
Nie przyznano świadczenia z powodu: ……………………………………………….…....
Bytom, dnia …………………………	………………………………………………...
podpisy członków Komisji Socjalnej
*wniosek złożony o przyznanie dofinansowania do wypoczynku byłego pracownika (emeryta/rencisty) jest ważny w procedurze przyznawania świadczenia świątecznego
PREZYDENT MIASTA
						      Mariusz Wołosz