Załącznik nr 3
do regulaminu
Wniosek
o udzielenie pożyczki mieszkaniowej
1.	Imię i nazwisko pracownika: ……………………………………………………….…....
2.	Komórka organizacyjna: …………………………...................................................... 
3.	Adres zamieszkania: ………………………………………………………………….....
4.	Pożyczkę w kwocie: ……………………….… zł przeznaczę na:
a)	 remont mieszkania/domu mieszkalnego jednorodzinnego, zgodnie z:
- oświadczeniem o zakresie planowanych robót: …………………………………......
………………………………………………………………………………………………
- oświadczeniem o prawie dysponowania mieszkaniem lub domem mieszkalnym 
jednorodzinnym, w którym będę wykonywać remont: ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………
b)	zakup domu, zakup/wykup mieszkania, remont mieszkania otrzymanego w trybie „mieszkania do remontu”, zgodnie z:
- aktem własności, umową z gminą lub inny dokumentem potwierdzającym prawo do wskazanej we wniosku nieruchomości: …………………………………………….
Bytom, dnia ……………………   podpis wnioskodawcy ………………..………………….

5.	Potwierdzenie Wydziału Kadr, Płac i Szkoleń:
a)	informacja o zatrudnieniu (rodzaj i data zawartej umowy): ………………………. ………………………………………………………………………………………….  

data: ………………………………… podpis: ………………………………………

b)	informacja o poprzedniej pożyczce:  
	rok otrzymania: ………………  potwierdzenie spłaty: ……………….…………...   
6.	Decyzja Komisji Socjalnej:  
a)	przyznano pożyczkę w kwocie: …………………… zł 
słownie: ..………………………………………………..…………………………….
b)	nie przyznano pożyczki z powodu: ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 

Bytom, dnia …………………..………	podpisy członków Komisji Socjalnej:
			 	…………………………….…………….....
			 	…………………………….……………..... 
				…………………………….…………….....

PREZYDENT MIASTA
						      Mariusz Wołosz