Załącznik nr 2
do regulaminu
Wniosek o przyznanie świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dofinansowanie do organizowanego we własnym zakresie wypoczynku pracownika/dofinansowanie do wypoczynku dziecka pracownika/świadczenia świątecznego* (zaznaczyć właściwe)
1.	Imię i nazwisko pracownika: …………………………………………………….….….
2.	Komórka organizacyjna: …………………………………………….….….…………..
3.	Termin wykorzystania urlopu: ………………………………………………..…….…..
4.	Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, faktura/rachunek/inny dokument księgowy: ……………………………………………………..……………………….….
Dochód brutto na 1 osobę w gospodarstwie domowym pracownika                             (kwoty podane na podstawie oświadczenia pracownika)	
1	Dochód brutto pracownika		
2	Dochód brutto osoby, z która pracownik prowadzi wspólne gospodarstwo domowe (małżonek, partner, dziecko do 20 roku życia)		
3	Kwota wszystkich nieopodatkowanych świadczeń w gospodarstwie domowym (np. 800+, pomoc społeczna, alimenty)		
4	Liczba osób w gospodarstwie domowym pozostających na wspólnym utrzymaniu (małżonek, partner, dziecko do 20 roku życia)		
5	Dochód brutto przypadający miesięcznie na 1 osobę w gospodarstwie domowym		

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą oraz są mi znane przepisy regulaminu ZFŚS o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych danych oraz wyłudzenie świadczeń (zgodnie z § 11 ust. 8 regulaminu ZFŚS).
Bytom, dnia ……………………………		……………………………………	 				podpis wnioskodawcy 
OPINIA KOMISJI SOCJALNEJ
Przyznano świadczenie w kwocie ………...…….…... zł
słownie: ………………………………………………………………………………………..
Nie przyznano świadczenia z powodu: ……………………………………………….…....
Bytom, dnia …………………………	………………………………………………...
podpisy członków Komisji Socjalnej
*wniosek złożony o przyznanie dofinansowania do wypoczynku pracownika lub dziecka pracownika jest ważny w procedurze przyznawania świadczenia świątecznego
PREZYDENT MIASTA
						      Mariusz Wołosz