ZAŁĄCZNIK 
   do umowy nr ..................................................................
                                                                                                                               z dnia ...........................................

____________________________________			_______________________________
pieczęć organizacji pozarządowej/podmiotu		 nazwa realizowanego zadania

____________________________________			_______________________________
nr rachunku bankowego	       miejsce i termin realizacji zadania

____________________________________			_______________________________
kwota przyznana z budżetu Miasta Bytom	nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu realizującego zadanie

ZAKTUALIZOWANY HARMONOGRAM I KOSZTORYS
 REALIZACJI ZADANIA

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie (aktualizacja)

  4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
	Nazwa działania	Opis		Planowany termin realizacji 	Zakres działania realizowany przez podmiot niebędący stroną umowy)	
Lp.			Grupa docelowa			

	

	

		

	

					
						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego 
(należy opisać:
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego)	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			

			

			

			

V.	Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego (aktualizacja)

V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego 
w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt jednostkowy 
[PLN]	Liczba jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
I.	Koszty realizacji działań	
I.1.	Działanie 1								
I.1.1.	Koszt 1								
I.1.2.	Koszt 2								
…	…								
I.2.	Działanie 2								
I.2.1.	Koszt 1								
I.2.2.	Koszt 2								
…	…								
I.3.	Działanie 3								
I.3.1.	Koszt 1								
I.3.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów realizacji zadania					
II.	Koszty administracyjne	
II.1.	Koszt 1								
II.2.	Koszt 2								
…	…								
Suma kosztów administracyjnych					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1.	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania		100	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty			
3.	Wkład własny)			
3.1.	Wkład własny finansowy			
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy)			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania			

V.C Podział kosztów realizacji zadania pomiędzy oferentów)	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	
	Razem	Rok 1	Rok 2	Rok 3)	
1.	Oferent 1					
2.	Oferent 2					
3.	Oferent 3					
	…					
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					

sporządzono dnia:______________________ 

_______________________________________ 
imię i nazwisko sporządzającego, nr telefonu 

Oświadcza się, że przy wydatkowaniu środków z budżetu Miasta Bytom stosowane będą przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.) 

__________________________________________________________________________________________ 
podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej /podmiotu