2. Nr dokumentu

1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

ZDR-1
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI NA PODATEK ROLNY

3. Nr załącznika

└────┴────┴────┘

- DANE O PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU

A. DANE PODATNIKA WSKAZANEGO W CZĘŚCI C.1 DEKLARACJI DR-1
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną	** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
	4. Nazwa pełna * / Nazwisko **	5. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię **	
B. DANE O POSZCZEGÓLNYCH PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
Lp.	Położenie (adres, w tym dzielnica)	Nr księgi wieczystej
(zbioru dokumentów)	Nr obrębu (arkusza mapy)2)	Nr działki	Powierzchnia w ha3)	Rodzaj użytku	Klasa użytku	Forma władania4)	Podstawa prawna ulgi5)	
	a	b	c	d	e	f	g	h	i	
1										
2										
3										
4										
5										
6										
7										
8										
1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Numer obrębu należy podać wraz z numerem arkusza mapy ewidencyjnej w przypadku, gdy działki numerowane są w ramach arkusza mapy.
3)	Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.
4)	Należy podać jedną z form władania: własność, użytkowanie wieczyste, posiadanie samoistne, posiadanie zależne lub posiadanie bez tytułu prawnego.
5)	
1/2

Należy podać jednostkę redakcyjną z ustawy lub uchwały rady gminy.

ZDR-1(1)

Lp.
.	Położenie (adres, w tym dzielnica)	Nr księgi wieczystej
(zbioru dokumentów)	Nr obrębu (arkusza mapy)2)	Nr działki	Powierzchnia w ha3)	Rodzaj użytku	Klasa użytku	Forma władania4)	Podstawa prawna ulgi5)	
	a	b	c	d	e	f	g	h	i	
9										
10										
11										
12										
13										
14										
15										
16										
17										
18										
19										
20										
21										
22										
23										
24										
25										
26										
27										
28										

 2/2

ZDR-1(1)